„EKOLOGICZNA ZAGRODA 2025”
„EKOLOGICZNA ZAGRODA 2025”
ZAŁ. NR
1 do regulaminu konkursu
KARTA ZGŁOSZENIA
uczestnictwa w Powiatowym Konkursie EKOLOGICZNA ZAGRODA 2025
I.
Dane właściciela/współwłaścicieli zgłaszanej zagrody:
(imię,
nazwisko) ……………………………………………………………………………….
Adres
położenia zagrody……………………………………………………………………….
Tytuł
prawny do zagrody………………………………………………………………………..
Adres
zamieszkania ……………………………………………………………………………..
Dane
kontaktowe:
tel. …………………………… adres
e-mail: …………………………………………....
II. Charakterystyka zagrody:
-
pow.
Zagrody/ gospodarstwa …………………………………………………………..
-
rodzaj
zabudowy ……………………………………………………………………….
-
dane dot. nieruchomości:
……………………………………………………………….
III. Oświadczenia właściciela/współwłaścicieli.
Oświadczam,
że udostępnię zagrodę we wskazanym terminie Komisji Konkursowej, wraz
z niezbędnymi
dokumentami celem dokonania jej oceny.
Oświadczam,
że znany jest mi Regulamin Powiatowego Konkursu „Ekologiczna
Zagroda 2025” oraz, że akceptuję wszystkie
jego zapisy.
Oświadczam,
że zobowiązuję się do uiszczenia należnego podatku od wygranych
w wysokości 10 % od wartości
przyznanych nagród zgodnie z zapisami regulaminu konkursu Pkt. VI 3.a. i b
…………………………………………...
Czytelny podpis właściciela/współwłaściciela
zagrody
|
IV. Zgłoszenie przez Urząd Gminy do Konkursu
„Ekologiczna Zagroda 2025”
……….…………………….……….. …………………………
(Miejscowość,
data) (Podpis Wójta/Burmistrza)
Zgoda na
przetwarzanie danych osobowych
Zgodnie
z art. 6 ust. 1 pkt. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE
2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w
związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dziennik
Urzędowy Unii Europejskiej, L 119, 4 maja 2016)
wyrażam zgodę na
przetwarzanie przez Starostwo Powiatowe w Częstochowie moich danych osobowych w
celu udziału w powiatowym konkursie „Ekologiczna Zagroda 2025”.
………………………………………………..
(Data i podpis
uczestnika konkursu)
Zgoda na wykorzystanie wizerunku
Oświadczam, że zgodnie z art. 81
ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z 4 lutego 1994 r. (Dz.
U. z 2022 r. poz. 2509) wyrażam zgodę na nieodpłatną publikację mojego
wizerunku przez Starostwo Powiatowe w Częstochowie w związku z realizacją powiatowego
konkursu „Ekologiczna Zagroda 2025”.
………………………………………………..
(Data i podpis
uczestnika konkursu)
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
dla uczestników konkursu „Ekologiczna Zagroda 2025”
Zgodnie z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady
(UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w
związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, (Dziennik Urzędowy Unii
Europejskiej, L 119, 4 maja 2016) zwanym dalej „RODO”, informujemy o
zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o
przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych:
1.
Administratorem
Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Starostwie Powiatowym w
Częstochowie jest Starosta Częstochowski z siedzibą w Częstochowie, ul. Jana III Sobieskiego 9,
42-217 Częstochowa.
2.
W sprawach
związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych
osobowych oraz
z wykonywaniem praw przysługujących Pani na mocy RODO może
Pani/Pana kontaktować się z Inspektorem
ochrony danych na adres: ul. Jana III Sobieskiego 9, 42-217 Częstochowa lub e-mail: iod@czestochowa.powiat.pl
3.
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie wyrażonej zgody.
4.
Powierzone dane
osobowe przetwarzane są w celu uczestnictwa w konkursie „Ekologiczna Zagroda
2025”.
5.
Dane
osobowe, wizerunek laureatów zostaną wykorzystane w
celu przedstawienia osiągnięć laureatów konkursu oraz promocji,
rozpowszechniania i utrwalania informacji o działaniach podejmowanych w ww.
zakresie przez Powiat Częstochowski poprzez publikację na tablicy informacyjnej urzędu, stronie internetowej Starostwa Powiatowego w
Częstochowie, w wydawnictwie „Częstochowskie
Wieści Powiatowe” oraz portalach społecznościowych.
6.
Kategorie
przetwarzanych danych osobowych: imię, nazwisko, adres położenia zagrody, adres
zamieszkania, telefon, adres email, tytuł prawny do zagrody.
7.
Pani/Pana
dane osobowe będą przekazane do
Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w
Katowicach.
Odbiorcami Pani/Pana
danych osobowych mogą
być organy lub podmioty upoważnione do ich przetwarzania na podstawie
przepisów prawa lub zawartej umowy.
8.
Pani/Pana
dane osobowe przechowywane będą przez okres
niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane, z uwzględnieniem okresów przechowywania
określonych w
obowiązujących przepisach prawa.
9.
W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo
dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania,
ograniczenia ich przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu
wobec przetwarzania, w sytuacji wyrażenia zgody – prawo do
cofnięcia zgody.
10.
Ma Pani/Pan prawo do
wycofania niniejszej zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym czasie.
Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano
na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
11.
Podanie
przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne jednak stanowi warunek
uczestnictwa w konkursie.
Udzielenie zgody
na wykorzystanie wizerunku ma charakter dobrowolny. Brak takiej zgody będzie
skutkował niemożliwością wykorzystania wizerunku do celu wskazanego w punkcie 5.
12.
Pani/Pana
dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą
wykorzystywane do profilowania.
13.
Pani/Pana
dane osobowe zostały pozyskane od Wójta/Burmistrza w ramach wyłonienia laureata
konkursu „Ekologiczna Zagroda 2025 r.”.
14.
Jeżeli uzna
Pani/Pan, że podczas przetwarzania danych osobowych naruszono przepisy RODO, ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu
nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie,
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
